ارزیابی و تشخیص اختلالات

در دپارتمان بزرگسال کلینیک روانشناسی و مشاوره صلح درون به ارزیابی و تشخیص اختلالات روانی می پردازند تا در مرحله بعدی وارد درمان گردند. در این دپارتمان روان درمانگر مشخص می کند که نشانه های درمانجو تا چه اندازه با ملاک های تشخیصی اختلالی خاص مطابقت دارد. به حرف های او گوش می کند تا مشخص نماید آیا نشانه های وی با ملاک های تشخیصی DSM 5 مطابقت دارند؟ نشانه های او را در ذهنش نگه می دارد تا ببیند آیا تعداد آنها برای این تشخیص کافی است؟ درمانگر با ترسین درخت تصمیم گیری(decision tree) در ذهن خود از نشانه های درمانجو، به تشخیص احتمالی اختلال می پردازد. سوالهای ارزیابی مطرح شده توسط متخصص بالینی، مانند شاخه های درخت، می توانند به جهت های متفاوتی گرایش داشته باشند. برای اختلال های عمده گوناگون، درخت های تصمیم گیری متفاوتی وجود دارد. گام آخر در فرایند تشخیص این است که متخصص بالینی اطمینان یابد تمام تشخیص های احتمالی دیگر را منتفی دانسته است که این مرحله تشخیص افتراقی (differential diagnosis) نامیده می شود.

اختلال روانی عبارت است از نشانگان یا الگوی رفتاری یا روانی که اهمیت بالینی دارد و در فرد یافت می شود و با پریشانی فعلی (مثل نشانه ای عذاب آور) یا معلولیت (یعنی اختلال در یک یا چند زمینه مهم عملکرد) یا با افزایش قابل ملاحظه خطر مرگ، درد، معلولیت، یا از دست دادن آزادی ارتباط دارد.

این نشانگان یا الگو نباید صرفا پاسخی قابل پیش بینی و از لحاظ فرهنگی تایید شده به رویدادی خاص، مثل مرگ فردی عزیز باشد. DSM-IV-TR برای هر اختلال، مدتی را مشخص می کند که طی آن، نشانه ها برای تشخیص اختلال باید وجود داشته باشند. بنابراین فکر یا خلق زودگذر، رفتار گاه و بی گاه عجیب، یا احساس زودگذر بی ثباتی یا سردرگمی، اختلال روانی را تشکیل نمی دهند.

نشانگان مجموعه ای از نشانه هاست که الگوی قابل تشخیص را تشکیل می دهد. نشانگان رفتاری یا روانی مجموعه ای از اعمال قابل مشاهده و افکار و احساسات گزارش شده درمانجوست. یک رفتار مجزا یا فکر یا احساس تنها، اختلال را تشکیل نمی دهند. یک اختلال قابل تشخیص، واحد سازمان یافته ای است که خود را در دامنه وسیعی از افکار، احساسات و رفتارها آشکار می سازد. مثلا اگر برای مدت چند روز احساس غمگینی کنید و این احساس تنها نشانه شما باشد، تشخیص افسردگی نامناسب خواهد بود. در برخی فرهنگ ها، مرگ فردی عزیز، تشریفات و رفتارهایی را ایجاب می کند که ممکن است برای غریبه ها عجیب و غریب باشند، ولی در داخل آن فرهنگ قابل قبول هستند، این گونه افراد را نمی توان مبتلا به اختلال روانی دانست، زیرا واکنش قابل پیش بینی است.

سیستم چند محوری DSM این امکان را می دهد که درمانجویان به صورت چند بعدی تشخیص داده شوند، به طوری که تمام اطلاعات مربوط به عملکرد آنها به شیوه ای منظم در نظر گرفته شوند. در DSM-IV-TR هر اختلال در محور I یا محور II ثبت شده است. باقی محورها برای مشخص کردن سلامت جسمانی درمانجو (محور III)، میزان شرایط زندگی استرس زا (محور IV)، و میزان کلی عملکرد (محور V) به کار برده می شوند.

  • محورI: اختلال های بالینی

این اختلال ها مجموعه نشانگان بالینی نامیده می شوند، بدین معنی که هر یک مجموعه ای از نشانه هاست که شکل خاصی از نابهنجاری را تشکیل می دهد. اینها اختلال ها هستند، مثل اسکیزوفرنی و افسردگی، و آنچه اغلب مردم اختلال های روانی می دانند، تشکیل می دهند. مجموعه اختلال های دیگر اختلال های سازگاری هستند که واکنش هایی به رویدادهای زندگی هستند که با توجه به شرایط، شدیدتر از آن هستند که معمولا انتظار می رود. این واکنش ها باید حداقل ۶ ماه ادامه داشته و ناراحتی و پریشانی مهمی را برای فرد به بار آورده باشد. اختلال های سازگاری به شکل های واکنش های هیجانی مانند اضطراب، افسردگی، آشفتگی های رفتار، شکایت های جسمانی، گوشه گیری اجتماعی یا اختلال در کار یا عملکرد تحصیلی آشکار می شوند. برخی اختلال ها مورد توجه بالینی قرار می گیرند، ولی اختلال روانی نیستند و انواع مشکلات رابطه، واکنش های داغدیدگی، و تجربه مورد بی توجهی یا سو استفاده قرار گرفتن را شامل می شوند. در صورتی که تمرکز بالینی عمدتا روی این مشکلات باشد، در محور I فهرست شده اند. چنانچه این مشکلات وجود داشته باشند، اما تمرکز بالینی روی آنها نباشد، در محور IV ثبت شده اند.

  • محور II: اختلالهای شخصیت و عقب ماندگی ذهنی

شامل مجموعه اختلال هایی است که بیانگر ویژگی های بادوام شخصیت یا توانایی های فرد هستند. یک مجموعه از این اختلال ها، اختلالات شخصیت هستند. صفات شخصیتی که انعطاف ناپذیر و ناسازگارانه بوده و باعث می شوند که فرد دچار پریشانی شده یا در توانایی او برای انجام دادن تکالیف روزمره زندگی، اختلال زیادی ایجاد شود. دومین مولفه محور II، عقب ماندگی ذهنی است. با اینکه عقب ماندگی ذهنی اختلال نیست، ولی بر رفتار، شخصیت، و عملکرد شناختی تاثیر زیادی می گذارد. یک نفر می تواند از تشخیص های محور I و محور II برخوردار باشد. برای مثال شخصی گرفتار سو مصرف مواد است و بنابر خصلت، به دیگران بسیار وابسته است. طبق محور I تشخیص سو مصرف مواد و طبق محور II تشخیص اختلال شخصیت وابسته برای او مقرر می شود.

  • محور III: بیماری های جسمانی

مشکلات جسمانی می توانند اساس مشکلات روانی باشند. برای مثال فردی بعد از تشخیص بیماری جدی ممکن است افسرده شود. برعکس اختلال هایی چون اضطراب مزمن می توانند ناراحتی هایی چون زخم معده را تشدید کنند. از این گذشته اگر متخصص بالینی بخواهد مصرف دارو را توصیه کند، بیماری جسمانی و سایر داروها باید در نظر گرفته شوند.

  • محور IV: مشکلات روانی – اجتماعی و محیطی

رویدادها یا فشارهایی را مشخص می کند که می توانند بر تشخیص، درمان، یا پیامد اختلال روانی درمانجو تاثیر بگذارند. اختلال های محور IV، رویدادهای ناگوار زندگی، مانند از دست دادن کار، تصادف اتوموبیل، و قطع رابطه با معشوق را شامل می شوند. مرد افسرده ای تصادف شدیدی می کند، زیرا به قدری در هیجاناتش غرق شده است که روی رانندگی تمرکز ندارد. برعکس فردی بعد از تصادف شدید اتومبیل، ممکن است افسرده شود. رویدادهای زندگی محور IV، عمدتا ناگوار هستند. رویدادهای خوشایند زندگی، مانند ترفیع شغلی نیز می توانند استرس زا باشند.

  • محور V: ارزیابی کلی عملکرد

مشخص کردن قضاوت کلی متخصص بالینی درباره عملکرد روانی، اجتماعی و شغلی درمانجو به کار می رود. عملکرد فعلی درمانجو هنگام پذیرش یا ترخیص و یا بالاترین سطح عملکرد او در طول سال گذشته ارزیابی می شوند. اگر درمانجو تاریخچه طولانی سازگاری ضعیف داشته باشد، پیش آگاهی خیلی امیدوار کننده نیست. مقیاس ارزیابی کلی عملکرد (GAF)، که مبنای محور V است، ارزیابی سطح کلی سلامت روانی فرد را امکان پذیر می سازد.

فرایند تشخیص شامل استفاده از تمام اطلاعات مربوط برای دستیابی به برچسبی است که اختلال درمانجو را مشخص می کند. این اطلاعات شامل نتایج آزمون های داده شده به درمانجو، مطالب گردآوری شده از مصاحبه ها، و آگاهی از تاریخچه شخصی درمانجوست. پیشینه اجتماعی و فرهنگی فرد، سرنخ های دیگری را در فرایند تشخیص فراهم می آورد. اگر پیشینه مذهبی و قومی درمانجویان با نوع نشانه هایی که آشکار می سازند ارتباط داشته باشند، متخصص بالینی آگاهی از آنها را مفید می داند.

متخصص بالینی علاوه بر گوش کردن به توصیف نشانه های درمانجو، به رفتار، ابراز هیجان و تفکر اون نیز توجه می کند. برای مثال درمانجویی که به افسردگی شدید مبتلاست، بی تحرک می شود و نمی تواند صحبت کند و این باعث می شود متخصص بالینی نتیجه بگیرد که وی افسرده است.

یکی از سوالهای مطرح شده این است که آیا امکان دارد نشانه ها ناشی از مصرف دارو یا بیماری جسمانی تشخیص داده نشده باشند. داروهای آمفتامین می تواند نشانه هایی شبیه نشانه های منیک داشته باشد. کسی که به تومور مغزی مبتلاست می تواند آشفتگی های خلقی مشابه با آشفتگی های فرد مبتلا به مانی را نشان دهد. فرایند تشخیص معمولا به بیش از یک جلسه با درمانجو نیاز دارد. چند جلسه اول روان درمانی را دوره ارزیابی یا سنجش می دانند. مشکلات برخی افراد، ملاک های مخصوص دو یا چند اختلال را می طلبد. رایج ترین نمونه زمانی است که فرد اختلال شخصیت دیرینه ای دارد و در عین حال، به مشکلی نظیر افسردگی یا اختلال جنسی هم مبتلاست. این امکان نیز وجود دارد که یک نفر دو تشخیص همزمان محور I، مثل الکلیسم و افسردگی داشته باشد. در تشخیص های چندگانه معمولا یکی از تشخیص ها را تشخیص اصلی در نظر می گیرند؛ یعنی آن اختلالی را که دلیل اصلی درمانجو برای درخواست کمک محسوب می شود.